Ketentuan Umum

1 Berlaku pelayanan di seluruh Dunia, dengan ketentuan penggantian klaim untuk RS Provider di Dalam Negeri berlaku metode cashless, sedangkan RS Non Provider di Dalam Negeri dan seluruh Rumah Sakit di Luar Negeri berlaku metode reimbursement. Bukti Klaim harus diberikan dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris
2 Menjamin Usia Dewasa s.d 65 thn
3 "Semua Anak yang sah yang telah berusia minimum 0 (nol) hari, belum menikah, belum bekerja, berusia dibawah 25 (dua puluh lima) tahun.
Anak usia 0 (nol) hari langsung dicover dengan kondisi menjamin Bayi Badan Lahir Rendah (BBLR) dan atau Prematur"
4 Jumlah anak yang dijaminkan maksimal 3 orang
5 Pre Existing Condition dan Masa Tunggu Pre Existing dihapuskan untuk semua Peserta
6 Apabila berdasarkan verifikasi klaim yang dilakukan PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia, Terjadi kekurangan pembayaran atas nilai ekses klaim yang sudah dibayarkan di RS/ Klinik, Maka Pemegang Polis wajib membayarkan selisih tersebut kepada PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia dan berlaku sebaliknya.
7 "Persyaratan Pengajuan Dokumen Klaim diantaranya sebagai berikut :
A. RAWAT INAP & RAWAT BERSALIN
1) Form Pengajuan Klaim yang diisi lengkap oleh Peserta
2) Resume medis
3) Kuitansi asli dari Rumah Sakit/Klinik yang berisi Perincian Obat, Perincian biaya, Perincian Pemeriksaan Penunjang selama di Rumah Sakit
4) Hasil pemeriksaan penunjang"
8 "B. RAWAT JALAN & RAWAT GIGI
1) Form Pengajuan Klaim yang diisi lengkap oleh Peserta
2) Kuitansi asli dari Rumah Sakit/Klinik
3) Mencantumkan diagnosa penyakit pada formulir rawat jalan atau pada kuitansi
4) Salinan resep dan obat-obatan yang diberikan
5) Fotocopy hasil pemeriksaan laboratorium, PCR, Rontgen, MRI, dll untuk pemeriksaan MCU"
9 "C. KETENTUAN TAMBAHAN serta PERSYARATAN PENGAJUAN DOKUMEN KLAIM REIMBURSEMENT BENEFIT ASO KHUSUS UNTUK PESERTA VIP dan VVIP :
1. Khusus untuk Peserta VVIP (Direktur dan Komisaris PT PNM) dan Peserta VIP (Direktur anak perusahaan PT PNM dan
Direktur Afiliasi PT PNM) untuk semua kejadian baik Over Limit, APS, Pengecualian Polis maupun Non Medis dijaminkan
menggunakan ASO.
Berlaku untuk Plan ID sbb :
a) VVIP : RI 3500, RI 3200, RI 2500
b) VIP : RI 1750, RI 1500, RI 15001
2. Khusus untuk Peserta VIP (EVP dan Kepala Divisi PT PNM) untuk semua kejadian baik Over Limit, APS, Pengecualian Polis
maupun Non Medis dijaminkan sesuai maksimal limit atau plafon dari masing – masing peserta, jika limit peserta habis
maka tidak dapat dijaminkan menggunakan ASO.
Berlaku untuk Plan ID sbb :
a) VIP : RI 1501, 1250, RI 1000, RI 1001
3. Untuk dokumen pengajuan klaim yang diperlukan cukup dengan melampirkan:
a) Dokumen ASLI atau COPY dari RS, Apotik, Klinik dan tempat pengobatan resmi berupa:
- Bukti pembayaran (tidak harus kwitansi)
- Tidak memerlukan diagnosa dan data pendukung kelengkapan klaim lainnya
b) Dokumen tersebut distempel oleh PIHAK KEDUA dengan logo “VVIP/VIP PT. Mitra Proteksi Madani”. Jika tidak ada
stempel dari PIHAK KEDUA, klaim tetap dapat diproses sesuai nama peserta VVIP/VIP yang akan diinformasikan oleh
PIHAK PEMEGANG POLIS.
4. Menjamin pengobatan yang tidak terdaftar di IDI (Tidak berlaku untuk benefit Rawat Inap)
5. Tidak ada Masa kadaluarsa untuk pengajuan klaim reimbursement (Tidak berlaku untuk benefit Rawat Inap)"
10 Untuk Program ASO, pengajuan klaim reimbursement dapat diproses jika dilakukan oleh Bidan atau Paramedic yang memiliki ijin praktek dari instansi yang berwenang
11 Biaya materai menjadi tanggungan Penanggung dan tidak mengurangi nilai klaim yang dibayarkan.
12 Masa kadaluarsa klaim reimbursement adalah maksimal 90 hari kalender terhitung sejak tanggal dokumen lengkap diterima terhadap tanggal perawatan. Jika berkas klaim dikembalikan karena ada kekurangan atau tidak lengkap, maka batas waktu maksimal untuk mengembalikan adalah 30 hari kalender dari tanggal pemberitahuan Asuransi.
13 Klaim reimbursement dibayarkan kepada rekening Pemegang Polis atau Peserta maksimal 5 hari kerja setelah dokumen lengkap diterima Inhealth
14 Penambahan Peserta back date max 30 hari. Untuk deletion, jika ada klaim atau pelayanan yang dilakukan setelah tanggal deletion maka menjadi tanggungjawab Pemegang Polis
15 "Penambahan peserta berlaku perhitungan premi secara prorata dan benefit yang diberikan penuh/full (limit satu periode asuransi), dengan ketentuan :
Rumus Penambahan Peserta Baru = (Sisa masa asuransi x Premi satu periode) / Masa Asuransi
Keterangan :
- Sisa masa asuransi = tanggal mulai penambahan Peserta dikurangi tanggal jatuh tempo polis sesuai jumlah hari
- Masa asuransi = Periode asuransi dalam 1 tahun sesuai jumlah hari periode polis berjalan
- Premi = Premi 1 periode Polis"
16 "Refund premium diberikan kepada Pemegang Polis yang belum mengajukan klaim maupun sudah mengajukan klaim, dengan formula :
= 65% Premi x (sisa masa asuransi/masa asuransi) - premi yang belum dibayar
keterangan :
- dalam harian
- tanpa melihat klaim"
17 Pembayaran Premi Tahunan (sekaligus)
18 Penanggung akan melakukan penagihan Premi atau Ekses Klaim kepada Pemegang Polis dan wajib dibayarkan oleh Pemegang Polis selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kalender setelah tagihan diterima oleh Pemegang Polis.
19 Biaya pencetakan ulang kartu karena rusak, hilang, atau kesalahan penamaan dari Pihak Pemegang Polis atau Tertanggung. Penggantian biaya dikenakan sebesar Rp 25.000 per kartu
20 Menjamin perawatan yang berhubungan gangguan Hormonal termasuk Endometriosis, Cysta, myom selama tidak berhubungan dengan infertilitas atau kesuburan.
21 Menjamin Hernia atas indikasi medis untuk semua Peserta tanpa batasan usia, termasuk berhubungan penyakit bawaaan
22 Menjamin perawatan yang berhubungan dengan Penyakit Bawaan (Congenital), Tumbuh Kembang dan Psikosomatis
23 Menjamin pemeriksaan Papsmear dan test alergi atas indikasi medis dan direkomendasikan oleh Dokter
24 Menjamin operasi plastik akibat suatu kecelakaan untuk mengembalikan fungsi, bukan untuk kecantikan
25 "Menjamin diagnosa Covid-19 dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Jika Peserta terkonfirmasi positif Covid-19, pasien akan diarahkan terlebih dahulu ke provider RS rujukan Pemerintah dengan penjaminan KMK.
b. Jika provider RS rujukan pemerintah dengan penjaminan KMK penuh, maka diarahkan ke Provider Mandiri Inhealth dan meminta Provider menagihkan terlebih dahulu ke KMK
c. Jika RS belum dapat menagihkan ke KMK, maka dijamin sebesar plafon benefit maksimal Peserta. Bila terdapat selisih biaya (ekses klaim) maka di tagih di tempat
d. Menjamin pemeriksaan Swab Rapid Antigen (diutamakan)/Rapid Test/Swab/PCR dan perawatan medis berdasarkan indikasi medis dan/atau prosedur Rumah Sakit (RS)
e. Semua transaksi layanan atau perawatan Covid-19 yang dapat dijamin dengan code ICD-10 di bawah ini :
i. B34.2 : Coronavirus infection, unspecified site
ii. B97.2 : Coronavirus as the cause of disease classified to other chapters
iii. U07.1 : Covid 19, virus indentified site
iv. U04.9 : Severe Acute Respiratory Sindrome (SARS), unspecified infection coronavirus NEC
f. Untuk biaya perawatan covid di luar kasus yang disebutkan diatas maka penjaminan perawatan adalah pemerintah
g. Tidak termasuk tes serologi bagi Orang Tanpa Gejala (OTG)
h. Tidak menjamin perawatan Atas Permintaan Sendiri (APS) atau tidak bersifat screening serta tidak berlaku COB (Coordination of benefits)"
26 Tidak Menjamin Profit Sharing
27 Tidak Menjamin Medical Evacuation
28 Tidak Menjamin tindakan Hyperbaric
29 Tidak Menjamin perawatan penyakit yang disebabkan oleh Radiasi Radioaktif
30 Tidak Menjamin perawatan yang disebabkan oleh akitivitas olahraga berbahaya
31 Tidak menjamin pengobatan yang berhubungan dengan Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS)
32 Tidak Menjamin resiko dengan menggunakan pesawat charter atau helikopter atau pesawat sejenisnya yang tidak memiliki jadwal penerbangan yang terjadwal
33 Kelangsungan benefit apabila Polis sudah berakhir namun Peserta masih di rawat inap, maka tetap dicover sampai dengan Peserta pulang atau limit habis (mana yang lebih dulu). Tidak berlaku untuk biaya Post Hospitalization.