TC UMUM

1 Berlaku pelayanan di seluruh Dunia (Kecuali Amerika Serikat), dengan ketentuan penggantian klaim untuk RS Provider di Dalam Negeri berlaku metode cashless, sedangkan RS Non Provider di Dalam Negeri dan seluruh Rumah Sakit di Luar Negeri berlaku metode reimbursement. Bukti Klaim harus diberikan dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris
2 Menjamin Usia Dewasa s.d 65 thn
Menjamin 1 peserta usia diatas 65 thn pada plan RI 1500 an Tito Rizal (67)
3 Semua Anak yang sah yang telah berusia minimum 0 (nol) hari, belum menikah, belum bekerja, berusia dibawah 23 (dua puluh tiga) tahun atau sampai dengan berusia 25 (dua puluh lima) tahun apabila masih sekolah atau kuliah yang merupakan tanggungan dari Pekerja dan dibuktikan dengan surat pernyataan dari lembaga pendidikannya.
Anak usia 0 (nol) hari langsung dicover dengan kondisi menjamin bayi lahir berat badan rendah dan atau Prematur"
4 Jumlah anak yang dijaminkan maksimal 4 orang
5 Pre Existing Condition dan Masa Tunggu Pre Existing dihapuskan untuk semua Peserta
6 Apabila berdasarkan verifikasi klaim yang dilakukan PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia, terjadi kekurangan pembayaran atas nilai ekses klaim yang sudah dibayarkan di RS/Klinik, maka Pemegang Polis wajib membayarkan selisih tersebut kepada PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia dan berlaku sebaliknya (tidak ada masa kadaluarsa).
7 "Persyaratan Wajib Pengajuan Dokumen Klaim Reimbursement diantaranya sebagai berikut:
1) Kuitansi asli/bukti pembayaran lainnya bermaterai sesuai ketentuan Kementrian Keuangan atau bukti pembayaran sah lainnya yang diterbitkan oleh pemberi layanan kesehatan dan distempel beserta diagnosa dan rincian pelayanan/penunjang medis/obat
2) Formulir Pengajuan Klaim yang diisi lengkap dan divalidasi oleh Tertanggung
3) Fotokopi halaman depan buku tabungan atau tampilan layar nomor rekening mobile banking karyawan atau nomor rekening lain yang ditetapkan oleh perusahaan."
8 "Rawat Inap
a) Rincian jenis pelayanan, termasuk rincian copy resep
b) Surat rujukan/keterangan emergency atau surat jaminan rawat inap serta resume medis yang diisi dan ditandatangani dokter yang merawat dilengkapi dengan distempel/cap Provider
c) Hasil atau rincian pemeriksaan penunjang medis sesuai yang ada dalam rincian kuitansi"
9 "Rawat Jalan
a) Rincian jenis pelayanan, termasuk rincian copy resep
b) Resume medis/surat keterangan diagnosa dari dokter yang merawat
c) Hasil atau rincian pemeriksaan penunjang medis sesuai yang ada dalam rincian kuitansi"
10 "Rawat Gigi
a) Rincian jenis pelayanan, termasuk rincian copy resep
b) Resume medis/surat keterangan diagnosa dari dokter yang merawat
c) Hasil atau rincian pemeriksaan penunjang medis sesuai yang ada dalam rincian kuitansi
d) Bila akan dilakukan Odontectomy harus dilampirkan foto rontgen gigi"
11 "Rawat Bersalin
a) Resume medis/surat keterangan diagnosa dari dokter yang merawat
b) Foto Surat Keterangan lahir dari Bidan/Rumah Sakit/Dokter/Klinik/Balai Pengobatan/Puskesmas atau fasilitas layanan kesehatan yang memiliki ijin dari Kementrian Kesehatan atau instansi yang berwenang
Ketentuan dokumen diatas juga untuk pengajuan klaim Santunan Persalinan"
12 "Kacamata
a) Penggantian klaim kacamata untuk pertama kali harus menyertakan resep kacamata dari dokter spesialis mata dengan ketentuan tanggal Resep Kacamata dokter spesialis harus lebih dulu atau setidaknya sama dengan tanggal pembelian kacamata di Optik"
13 Biaya materai menjadi tanggungan Penanggung dan tidak mengurangi nilai klaim yang dibayarkan.
14 Masa kadaluarsa klaim reimbursement adalah maksimal 90 hari kalender terhitung sejak tanggal dokumen lengkap diterima terhadap tanggal perawatan. Jika berkas klaim dikembalikan karena ada kekurangan atau tidak lengkap, maka batas waktu maksimal untuk mengembalikan adalah 30 hari kalender dari tanggal pemberitahuan Asuransi atau 90 hari kalender terhitung sejak tanggal dokumen lengkap diterima terhadap tanggal perawatan
15 Klaim reimbursement dibayarkan kepada rekening Pemegang Polis atau Peserta maksimal 10 hari kerja setelah dokumen lengkap diterima Inhealth
16 Penambahan Peserta back date max 30 hari. Untuk deletion, jika ada klaim atau pelayanan yang dilakukan setelah tanggal deletion maka menjadi tanggungjawab Pemegang Polis
17 "Penambahan peserta berlaku perhitungan premi secara prorata dan benefit yang diberikan penuh/full (limit satu periode asuransi), dengan ketentuan :
Rumus Penambahan Peserta Baru = (Sisa masa asuransi x Premi satu periode) / Masa Asuransi
Keterangan :
- Sisa masa asuransi = tanggal mulai penambahan Peserta dikurangi tanggal jatuh tempo polis sesuai jumlah hari
- Masa asuransi = Periode asuransi dalam 1 tahun sesuai jumlah hari periode polis berjalan
- Premi = Premi 1 periode Polis"
18 "Refund premium diberikan kepada Pemegang Polis yang belum mengajukan klaim maupun sudah mengajukan klaim, dengan formula :
= 65% Premi x (sisa masa asuransi/masa asuransi) - premi yang belum dibayar
keterangan :
- dalam harian
- tanpa melihat klaim"
19 Pembayaran Premi Tahunan (sekaligus)
20 Penanggung akan melakukan penagihan Premi atau Ekses Klaim kepada Pemegang Polis dan wajib dibayarkan oleh Pemegang Polis selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kalender setelah tagihan diterima oleh Pemegang Polis.
21 Tidak dikenakan biaya cetak ulang kartu Peserta karena rusak, hilang atau kesalahan penamaan dari Pihak Pemegang Polis atau Tertanggung
22 Menjamin perawatan yang berhubungan gangguan Hormonal termasuk Endometriosis, Cysta, myom selama tidak berhubungan dengan infertilitas atau kesuburan.
23 Menjamin Hernia atas indikasi medis dan tanpa batasan usia
24 Menjamin sirkumsisi (sunat) atas indikasi medis dan tanpa batasan usia
25 Menjamin pemeriksaan Papsmear dan test alergi atas indikasi medis dan direkomendasikan oleh Dokter
26 Menjamin operasi plastik akibat suatu kecelakaan untuk mengembalikan fungsi, bukan untuk kecantikan
27 Menjamin Digital Subtraction Angiography (DSA) atas indikasi medis dengan ketentuan harus dilakukan di Rumah Sakit oleh dokter spesialis radiologi atau saraf bertujuan untuk pemeriksaan penunjang diagnostik, bukan sebagai terapi
28 Menjamin biaya pemeriksaan TORCH (Penyakit akibat infeksi tokoplasma, rubella,cytomegalovirus/CMV dan herpse simplex) hanya untuk atas indikasi medis (tidak termasuk rekomendasi dokter).
29 Menjamin perawatan yang disebabkan oleh akitivitas olahraga berbahaya. Diantaranya panjat gunung/tebing, bungy jumping, hang gliding, balap mobil/motor/sepeda/lomba kecepatan kendaraan beroda lainnya, parasut/terjun payung, tinju/olahraga kontak fisik lainnya, akrobatik, diving/scuba diving/selam, gantole, terbang layang/layang gantung, arung jeram
30 Menjamin perawatan/pengobatan yang disebabkan karena hura-hara, keributan masal, tindakan terorisme selama Peserta merupakan korban bukan pelaku kejahatan. Jika nantinya diketahui dari Pihak Berwenang bahwa Peserta merupakan Pelaku, maka biaya perawatan tersebut akan ditagihkan ke Peserta atau Pemegang Polis.
31 "Menjamin biaya perawatan yang disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas. Sebagai contoh :
1) Melanggar peraturan lalu lintas di jalan raya
2) Tidak membawa/memiliki/kadaluarsa SIM
3) Tidak membawa/memiliki/kadaluarsa STNK
4) Tidak memakai helm"
32 Menjamin Wellness Program sebesar Rp 600 juta per tahun Polis yang diberikan kepada Pemegang Polis/Broker
33 Diberikan Drop Box di 10 kota yaitu Bandung, Palembang, Jogja, Bali, Banjarmasin, Manado, Pontianak, Malang, Ambon & Papua
34 "Ekses klaimnya yang ditalangi dahulu dan dipotong dari Dana Deposit ASO, maka pencatatan pada kolom remark dengan panduan sbb:
1) ""Covered Under ASO"" meliputi :
a. kelebihan biaya yang dapat diambil dari Dana Deposit ASO atau menjadi beban Indosat
b. sebagai contoh : kelebihan biaya dari annual limit Benefit (termasuk limit tahunan habis Rp.0), selama tidak masuk dalam pengecualian Polis
2) ""Excluded by Indosat"" meliputi :
a. kelebihan biaya yang dapat diambil dari Dana ASO dan merupakan hal2 yang dikecualikan oleh Indosat, selanjutnya tagihan tersebut akan ditagihkan kembali kepada Pegawai Indosat
b. kelebihan biaya atas case APS & pengecualian Polis, diantaranya :
- kelebihan biaya atas case APS
- Penyakit yang berhubungan dengan kejiwaan/ gangguan mental
- Penyakit yang berhubungan dengan Penyakit Menular Seksual
- Penyakit atau cidera yang timbul sebagai akibat dari penyalahgunaan alkohol, narkotika, psikotropika, obat-obatan bius atau sejenisnya
- Perawatan atau pengobatan yang bertujuan untuk kecantikan/ estetika/ fertilisasi (usaha mendapatkan keturunan)/menurunkan atau menaikan berat badan
- Tindik telinga
- Sirkumsisi atas alasan agama atau adat istiadat
- Pelayanan kesehatan yang belum diakui secara resmi oleh Departemen Kesehatan RI dan obat yang belum terdaftar pada Kementerian kesehatan dan atau BP POM
- Pengobatan alternatif atau tradisional, seperti : Sinshe, Dukun, Holistik, Chiropractic, terapi ozone, dll)
- Penyakit atau cidera yang awalnya disebabkan oleh aktivitas Peserta yang masuk dalam kategori kriminalitas"
35 "Ketentuan Peserta Layer 2 adalah sbb :
A. Plan ID
1. Rawat Inap : RI 2004, RI 1504, RI 1254, RI 1004 dan RI 754
2. Rawat Jalan : RJ 15004, RJ 12504, RJ 9004, RJ 8004 dan RJ 6504
3. Rawat Gigi : RG 7004, RG 6004, RG 5004, RG 4004 dan RG 3004
B. BENEFIT
1. Berlaku untuk benefit RI ASO, RJ ASO, RG ASO
2. Tidak berlaku untuk benefit Pelayanan Tambahan ASO, Kaca Mata, Rawat Bersalin (ASO), MCU (ASO)
C. EKSES KLAIM
1. Kelebihan pembayaran (ekses klaim) dijamin terlebih dahulu sebagai penalangan, termasuk APS, pengecualian Polis dan limit tahunan habis.
2. Berlaku untuk benefit RI ASO, RJ ASO, RG ASO
D. FASILITAS LAYANAN
1. Layanan Cashless & reimbursement berlaku untuk semua benefit RI ASO, RJ ASO, RG ASO
"
36 "Pembagian Keuntungan (Profit Sharing) berlaku dengan ketentuan sebagi berikut :
a) Seluruh kewajiban Pemegang Polis seperti tagihan ekses klaim, tagihan premi, dan tagihan lainnya sudah dibayarkan
b) Apabila tagihan yang dimaksud pada point a di atas belum diselesaikan, maka perhitungan Profit Sharing akan dikurangi dengan seluruh tagihan yang belum dilunasi
c) Perhitungan Profit Sharing akan dihitung sejak 90 (sembilan puluh) hari sejak Polis berakhir
d) Premi Gross minimal sebesar Rp 100 jt
e) Profit Sharing akan diberikan jika Polis diperpanjang pada periode selanjutnya
f) Formulasi Profit Sharing =
Profit Sharing = 50% x (60% Premium Paid - Claim Paid) - Loss
Catatan :
* Premium Paid = meliputi komponen Gross Premium & Outstanding Premium
* Claim Paid = meliputi komponen Claim Health, Refund Premium, HCP, Rider
* Loss = 100% x premi – klaim dengan nilai klaim yang lebih dari 100% premi"
37 Kelangsungan benefit apabila Polis sudah berakhir namun Peserta masih di rawat inap, maka tetap dicover sampai dengan Peserta pulang atau limit habis (mana yang lebih dulu). Tidak berlaku untuk biaya Post Hospitalization.
38 "Menjamin E- Klaim dengan ketentuan sebagai berikut:
1) Berlaku sesuai benefit pertanggungan, masa kadaluarsa klaim dan periode pertanggungan sesuai polis
2) Nilai ajuan klaim s.d Rp 5 juta maka pengajuan klaim cukup dengan softcopy dan berkas klaim wajib disimpan selama 90 hari setelah klaim diproses pembayaran
3) Nilai ajuan klaim lebih dari Rp 5 juta maka pengajuan klaim dengan dokumen lengkap sesuai ketentuan akan diproses dan dibayarkan setelah hardcopy atau berkas asli diterima oleh MI sampai dengan batas waktu kedaluarsa klaim yang berlaku
4) Berkas kwitansi dan rincian kwitansi diberikan tanda silang pada bagian tengah (informasi apapun yang terdapat pada dokumen tetap dapat terbaca dengan jelas) dan pada sebelah kanan atas berkas diberikan tanggal pengajuan klaim, paraf dan nama pengaju klaim.
5) Maksimal ukuran file yang diupload maksimal 5 MB dengan format JPG atau PDF
6) Informasi terkait status pengajuan klaim dapat dilihat melalui menu tracking klaim pada fit Aja dan WhatsApp
7) Pengajuan klaim yang diterima diatas pukul 15.00 WIB akan diproses pada hari kerja berikutnya
8) Klaim yang ditolak karena kekurangan berkas klaim dapat diajukan kembali ke kantor Mandiri Inhealth terdekat dengan menyerahkan berkas asli sesuai dengan syarat dan ketentuan klaim yang berlaku.
9) Klaim yang telah diajukan via e-klaim dan telah dibayarkan tidak dapat diajukan kembali menjadi klaim Reimbursement (Regular)
10) Segala bentuk moral Hazzard, fraud, tindakan penyalahgunaan untuk keuntungan pribadi akan ditindaklanjuti dengan ketentuan yang berlaku"